Baljeu en Staal - Wijzigingsformulier motorverzekering

Uw motorverzekering wijzigen

Middels onderstaand formulier kunt u wijzigingen voor uw motorverzekering aan ons doorgeven.
De rood-gemarkeerde velden zijn verplicht.

Algemene gegevens

Aanhef

Voorletters, achternaam

Straatnaam, huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Polisnummer

Datum wijziging DD-MM-JJJJ

Aantal kilometers per jaar

Gegevens oude motor

Kenteken XX-XX-XX of XX-XXX-X

Verkocht per DD-MM-JJJJ

Gegevens nieuwe motor

Merk

Type/model

Kenteken XX-XX-XX of XX-XXX-X

Bouwjaar Maand

Gewicht

Meldcode

Chassisnummer

Inhoud motor in CC

Oorspronkelijke nieuwwaarde Indien bekend

Dagwaarde Indien bekend

Alarm

Alarm aanwezig?

Indien uw nieuwe motor is voorzien van een alarm, verzoeken wij u om ons een kopie van het beveiligingsbewijs toe te zenden.

Gewenste dekking

Soort verzekering

Motorrechtsbijstand

Ongevallen opzittenden Pakket

Indien de rubrieken motorrechtsbijstand en ongevallen opzittenden reeds verzekerd waren, dan zullen wij deze handhaven.

Eventuele opmerkingen