Baljeu en Staal - Naaldwijk

Aanhef Dhr. Mevr.

Voorletters, achternaam

Straatnaam, huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Polisnummer

Datum wijziging DD-MM-JJJJ

Aantal kilometers per jaar

Kenteken XX-XX-XX of XX-XXX-X

Verkocht per DD-MM-JJJJ

Merk

Type/model

Kenteken XX-XX-XX of XX-XXX-X

Bouwjaar   Maand januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december

Gewicht

Meldcode

Chassisnummer

Brandstof benzine diesel LPG

Oorspronkelijke nieuwwaarde In Euro's, Indien bekend

Dagwaarde In Euro's, indien bekend

Alarm aanwezig? Nee Ja, af fabriek Ja, latere inbouw

Alarm type Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4 Klasse 5

Indien uw nieuwe auto is voorzien van een alarm, verzoeken wij u om ons een kopie van het beveiligingsbewijs toe te zenden.

Soort verzekering Wettelijke aanspakelijkheid (WA) WA + beperkt casco WA + volledig casco (all-risk)

No-claim beschermer

Autorechtsbijstand

SVI

Ongevallen inzittenden Aantal inzittenden

Indien de rubrieken autorechtsbijstand en ongevallen inzittenden reeds verzekerd waren, dan zullen wij deze handhaven.

Eventuele opmerkingen